Tällä lomakkeella voitte ilmoittaa muualla kuin Lääkäriasema Cantissa määrätyn sairausloman
  
Ilmoittajan nimi (*)
Ilmoittajan sähköposti (*)
Yritys (*)
Työntekijän nimi (*)
Syntymäaika (*)
Sairausloma alkaa (*)
Sairausloma päättyy (*)
Diagnoosi (ICD-10 tai sanallinen) (*)
Sairausloman määrääjä (*)
Lisätiedot (*)
Varmenne(Syötä koodi)
 (*) Pakollinen tieto